Coller sur dentine sclérotique : pourquoi le protocole standard échoue

Les systèmes adhésifs ont été conçus et évalués sur de la dentine fraîchement coupée, saine, dont les tubules sont ouverts et le collagène intact. La dentine sclérotique ne remplit aucune de ces trois conditions. Le protocole standard s'applique donc à un substrat pour lequel il n'a pas été calibré.

La situation est fréquente. Lésions cervicales non carieuses, dentine usée en occlusal, caries arrêtées, limites cervicales d'un overlay sur dent usée : le praticien rencontre ce substrat plusieurs fois par semaine. Les restaurations de lésions cervicales non carieuses sont d'ailleurs décrites dans la littérature comme la thérapeutique restauratrice au taux d'échec clinique le plus élevé.

Cet article décrit la structure réelle de ce substrat, quantifie la perte d'adhésion documentée, distingue les stratégies compensatoires qui fonctionnent de celles qui ne fonctionnent pas, puis propose une conduite opératoire.

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Où l'on rencontre ce substrat

La dentine sclérotique se rencontre partout où la dentine est exposée depuis un certain temps et sa formation répond à des mécanismes distincts :

• les lésions cervicales non carieuses, où elle constitue le substrat habituel
• les surfaces usées par attrition, abrasion ou érosion, en occlusal comme en cervical
• les caries arrêtées, dont la surface se reminéralise
• la dentine radiculaire transparente physiologique, qui se forme avec l'âge sans traumatisme ni lésion carieuse
• les limites cervicales des restaurations indirectes sur dent usée, situation régulièrement sous-estimée au moment de planifier un overlay

Une distinction est utile parce qu'elle change la conduite. La dentine cariée affectée et la dentine sclérotique non carieuse posent des problèmes différents. La première est moins dure que la dentine saine et contient des dépôts minéraux dans les tubules. La seconde combine une dentine hyperminéralisée et un collagène dénaturé, ce qui constitue une association défavorable au collage.

La structure réelle du substrat

La dentine sclérotique n'est pas une dentine saine devenue plus dure. Sa structure diffère par nature et elle a été décrite précisément.

La revue de référence publiée en 2004 dans le Journal of Dentistry a établi, par microscopie électronique en transmission, qu'aux tubules obturés par des cristaux minéraux s'ajoute, dans de nombreuses zones des lésions cervicales cunéiformes, une surface hyperminéralisée qui résiste à l'action de mordançage des primaires automordançants comme de l'acide orthophosphorique. Cette couche empêche l'hybridation de la dentine sclérotique sous-jacente. Des bactéries sont par ailleurs fréquemment détectées au-dessus de cette couche hyperminéralisée, parfois enchâssées dans une matrice partiellement minéralisée.

L'analyse ultrastructurale des lésions cervicales non carieuses révèle une structure complexe, avec une variabilité importante du degré d'obturation des tubules au sein d'une même lésion. Des tubules restés perméables se rencontrent dans les zones sensibles, distribués de façon éparse parmi les tubules obturés.

Les quatre obstacles à l'hybridation

Un travail consacré au collage d'un primaire automordançant sur dentine cervicale sclérotique naturelle identifie quatre facteurs concourant à la baisse d'adhésion :

• l'incapacité du primaire à mordancer à travers une couche hyperminéralisée épaisse, l'action se limitant alors à cette couche de surface, qui est hybridée seule
• la présence d'une couche de collagène dénaturé, possiblement reminéralisé, à la base de la couche hyperminéralisée
• la persistance des bouchons minéraux intratubulaires, résistants à l'acide, qui obturent la lumière des tubules et empêchent la formation de brides de résine
• la formation d'une matrice intermicrobienne hybridée, contenant des bactéries emprisonnées, susceptible d'affaiblir le joint

Ces bouchons minéraux sont décrits comme plus résistants au mordançage que la boue dentinaire et que la dentine intertubulaire elle-même. Dans le travail cité, les brides de résine étaient rarement observées, les tubules restant obturés.

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De combien l'adhésion baisse

Les chiffres méritent d'être cités avec la nature des travaux qui les produisent.

En laboratoire. Les études in vitro rapportent que, pour les adhésifs à mordançage et rinçage comme pour les automordançants, l'adhésion sur dentine sclérotique est inférieure de 25 à 40 % à celle obtenue sur dentine saine, du fait de la couche hyperminéralisée résistante à l'acide. Un travail sur dentine sclérotique naturelle mesure une baisse d'environ 20 % par rapport à la dentine cervicale saine, avec un résultat indépendant de la localisation du prélèvement dans la lésion. La couche hyperminéralisée seule est par ailleurs créditée d'une baisse de 26 % de l'efficacité du collage.

En clinique. Les données rapportées sont cohérentes avec ces mesures :

• une étude a rapporté 27,8 % d'échecs de restaurations de classe V à cinq ans
• une étude clinique à long terme sur des composites de viscosités différentes en lésions cervicales rapporte 70 à 80 % de restaurations présentant des défauts marginaux à sept ans
• un essai contrôlé à 7,7 ans donne un taux de rétention global de 82,8 %, toutes modalités de préparation confondues

Le caractère multifactoriel de l'échec est explicitement souligné dans la littérature. Les facteurs contributifs cités sont la dentine sclérosée, la contamination par l'humidité, la forme de la lésion, l'absence de rétention macromécanique et un facteur de configuration cavitaire défavorable. Certains auteurs ajoutent la flexion continue de la dent en région cervicale pendant la mastication, qui s'oppose au module d'élasticité élevé du matériau de restauration.

Ce qui ne produit pas le gain attendu

Trois stratégies fréquemment proposées demandent à être nuancées.

Allonger le temps de mordançage. Les travaux qui ont testé l'augmentation du temps de conditionnement à l'acide orthophosphorique avec les systèmes à mordançage et rinçage ont obtenu des résultats contradictoires. L'hypothèse selon laquelle une couche plus résistante appellerait un mordançage plus long ne se vérifie pas de façon reproductible.

Déproteiniser la surface. Une méta-analyse consacrée à l'effet de la déprotéinisation de la boue dentinaire sur le collage des adhésifs automordançants conclut que, au vu des données disponibles, le prétraitement par agents déprotéinisants n'améliore pas l'adhésion. Un travail mesurant la formation de hiatus par tomographie par cohérence optique rapporte même une augmentation des hiatus avec l'hypochlorite de sodium, alors qu'un agent d'éviction chimio-mécanique à base de papaïne réduisait significativement leur formation. L'acide hypochloreux est rapporté comme présentant des effets indésirables moindres que les solutions d'hypochlorite de sodium.

Obtenir une couche hybride plus épaisse. Le prétraitement à l'acide orthophosphorique avant automordançant, comme le rafraîchissement à la fraise diamantée, ont été rapportés comme augmentant l'épaisseur de la couche hybride. Les auteurs précisent toutefois qu'une couche hybride plus épaisse ne constitue pas en soi un avantage matériel. L'épaisseur n'est pas le critère de jugement pertinent.

Ce qui améliore l'adhésion

Le rafraîchissement superficiel de la surface. Le retrait de la couche hyperminéralisée de surface par fraisage ou par des acides plus puissants a été proposé comme stratégie d'amélioration de la rétention micromécanique. Un travail consacré au collage sur dentine érodée et abrasée conclut que, bien qu'une approche a minima doive toujours être recherchée cliniquement, une préparation superficielle ou un rafraîchissement minimal à la fraise diamantée est recommandable pour un collage durable sur dentine érodée. La donnée clinique va dans le même sens : dans l'essai à 7,7 ans cité plus haut, les restaurations posées sans aucune préparation présentaient le taux de perte le plus élevé, à 27,8 %, alors que le taux de rétention global atteignait 82,8 %.

Le mode d'application de l'adhésif. Une méta-analyse consacrée à l'adhésion des adhésifs universels à la dentine identifie plusieurs modalités qui améliorent significativement l'adhésion :

• allongement du temps d'application
• application par frottement, technique du scrubbing
• mordançage sélectif de la dentine
• application en couches multiples
• allongement du temps de photopolymérisation
• allongement du temps de séchage à l'air
• application d'une couche hydrophobe complémentaire
• application préalable d'inhibiteurs de métalloprotéinases matricielles

La même méta-analyse identifie deux modalités qui dégradent l'adhésion : le raccourcissement du temps d'application et l'usage de désensibilisants dentinaires. Ce second point a une portée clinique directe, les lésions cervicales étant précisément les sites où un désensibilisant a pu être appliqué avant la décision de restaurer.

Le choix de la stratégie adhésive. Les données ne convergent pas vers un système unique. Sur dentine érodée, un travail rapporte qu'à un an, un automordançant doux en deux temps donnait une meilleure adhésion qu'un adhésif à mordançage et rinçage en trois temps, alors que la hiérarchie était inverse sur les témoins non érodés. Une revue systématique avec méta-analyse portant sur les essais cliniques randomisés de restaurations cervicales avec adhésifs universels ne trouve pas de différence significative entre les modes mordançage total et automordançant.

Sur les automordançants spécifiquement, deux modalités ont été rapportées comme bénéfiques sur ce substrat : le prétraitement préalable à l'acide orthophosphorique et l'allongement du temps d'application.

Conduite opératoire

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Ce que cela change pour les restaurations indirectes

Le sujet est le plus souvent traité sous l'angle des restaurations directes de classe V. Il concerne pourtant directement les restaurations indirectes.

• ‍Sur dent usée, l'overlay repose largement sur une dentine occlusale exposée depuis longtemps, donc sclérosée. Le substrat de collage n'est pas celui pour lequel les protocoles ont été validés et la baisse d'adhésion documentée s'applique.‍
• Sur les limites cervicales, l'extension d'une préparation en direction apicale amène la limite dans une zone où la dentine peut être sclérotique. Le choix de la forme de préparation a donc une conséquence adhésive, pas seulement prothétique.‍
• Sur le choix de la colle, les colles auto-adhésives présentent déjà une adhésion inférieure à celle des colles conventionnelles sur dentine saine. Leur association à un substrat sclérotique cumule deux facteurs défavorables.‍
• Sur le scellement dentinaire immédiat, l'intérêt reste entier, à condition d'appliquer au moment du scellement les modalités renforcées décrites plus haut. Un scellement réalisé avec un protocole standard sur dentine sclérotique reproduit la même limite adhésive, simplement plus tôt dans la séquence.

La conclusion rejoint la logique de préservation tissulaire : préserver l'émail périphérique, qui reste le substrat le plus fiable, prime sur l'extension de la préparation. Ce raisonnement plaide pour les designs qui conservent des limites amélaires plutôt que pour ceux qui les suppriment.

Facteurs pronostiques identifiés en clinique

Plusieurs travaux cliniques ont cherché à identifier ce qui prédit l'échec, au-delà du protocole adhésif.

Un essai clinique randomisé à cinq ans portant sur quatre stratégies d'adhésion en lésions cervicales conclut que la rétention est influencée par :

• le type de dent, avec les prémolaires identifiées comme plus exposées
• le degré de sclérose dentinaire
• le degré de récession des tissus marginaux

Un essai à trois ans identifie de son côté le degré de récession gingivale comme le seul facteur influençant les taux de rétention et rapporte que le prétraitement à l'EDTA suivi d'un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine retardait l'apparition des défauts marginaux.

Un travail plus récent utilisant des modèles d'apprentissage automatique pour prédire l'échec d'adaptation marginale à dix-huit mois retient comme variables les plus prédictives la hauteur cervico-incisive de la lésion, l'âge du patient et le type de système adhésif.

Ces travaux convergent sur un point utile : sur ce substrat, le pronostic dépend autant de la lésion et du patient que du produit employé. Le degré de sclérose fait partie des variables à consigner au dossier, au même titre que la profondeur ou la hauteur de la lésion.

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Pour aller plus loin

Le collage sur substrat altéré prolonge des questions traitées ailleurs. Le choix de la forme de préparation d'un inlay, d'un onlay et d'un overlay détermine la position des limites, donc la nature du substrat sur lequel la pièce sera collée. La synthèse sur l'onlay dentaire reprend les indications de ces restaurations, dont celles posées sur dents usées. Sur les limites de ces solutions, les avantages et inconvénients des inlays et onlays complètent le cadrage.

Pour la mise en œuvre au fauteuil sur cas cliniques filmés, la MasterClass Restaurations directes et indirectes Saison 1 propose des cas commentés en bouche avec protocoles détaillés et listes de matériel.

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