Péri-implantite : enjeux, diagnostics et stratégies thérapeutiques en implantologie

L’implantologie a révolutionné la prise en charge des patients édentés, offrant des solutions durables et fonctionnelles, cependant pour rappel les implants ne sont pas mieux que les dents naturelles. On doit se questionner sur la pérennité des implants face à l'épreuve du temps . En vu d’une effervescence au recours à ce type de réhabilitation prothétique, il est nécessaire de maîtriser la prévention contre les pathologies supra-implantaires de type mucosite et péri-implantite (surtout dans un contexte parodontale affaiblie) 

La mucosite péri-implantaire se définit comme la présence d’inflammation de la muqueuse péri-implantaire sans perte osseuse. C’est une réponse superficielle de l’hôte. La péri-implantite est une maladie infectieuse d’origine bactérienne avec la présence d’une inflammation des tissus mous associée à une perte osseuse progressive, cette pathologie peut conduire à la perte de l’implant si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à temps. 

Dans cet article, nous allons explorer les facteurs de risque, les options thérapeutiques existantes, ainsi que les avancées en traitements non chirurgicaux et chirurgicaux pour préserver l’intégrité de l’environnement péri-implantaire et des tissus péri-implantaires.

Facteurs de risque et étiologie de la péri-implantite

La contamination microbienne autour d’un pilier implantaire cause deux types de réaction inflammatoire (d'origine multifactorielle):

• La mucosite péri-implantaire (sans perte osseuse, réversible)
• La péri-implantite (avec perte osseuse)

Pour comprendre, la prothèse fixée régie par le principe de l’espace biologique ce qui permet d’assurer la stabilité de la prothèse dans le temps. En implantologie, cet espace biologique n'est pas tout à fait le même. Ainsi lors d’une agression bactérienne les péri-implantites causent des destructions tissulaires autrement plus rapidement que la parodontite. L’infiltrat inflammatoire autour de l’implant est plus important qu’autour d’une dent, et diffère en qualité.

Parmi les facteurs de risque, on retrouve :

• L’absence de suivi: L’accumulation de plaque bactérienne et de biofilm autour de l’implant, responsable d’une inflammation chronique ou une défaillance dans l’hygiène bucco-dentaire
• Des antécédents de maladies parodontales, qui prédisposent à des déséquilibres du microbiote buccal.
• Le tabagisme et certaines pathologies systémiques, notamment le diabète, qui altèrent la cicatrisation et l’immunité locale.
• Une planification implantaire non adaptée ne respectant pas les recommandations pratiques , pouvant engendrer un défaut osseux ou l’absence de gencive attachée (kératinisée), augmentant l’exposition aux agressions bactériennes.

Un suivi rigoureux et une prévention adaptée permettent d’identifier rapidement les premiers signes cliniques d’inflammation et d’agir avant l’apparition d’une perte osseuse irréversible.

Diagnostic de la péri-implantite : signes cliniques et examens complémentaires

Une péri-implantite survient lorsque sont réunis des facteurs de risques locaux entraînant la présence de bactéries pathogènes (hygiène orale, corps étrangers, type d’édentement, profondeur de poche, etc.) et des facteurs de risques généraux déterminant le profil biologique du patient (facteurs génétiques, facteurs acquis, facteurs environnementaux, etc.). Il est difficile d’agir sur les facteurs généraux cependant il est possible de modifier les conditions locales. 

Le diagnostic repose sur un examen clinique et radiologique précis. Les signes d’alerte incluent :

• Rougeur, œdème et saignement des gencives autour de l’implant (mucosite, péri-implantaire).
• Suppuration et douleur, traduisant une infection bactérienne active.
• Augmentation de la profondeur de sondage, parfois associée à la formation de poches parodontales.
• Radiographiquement, une lyse osseuse autour de l’implant, souvent irrégulière, témoignant de l’atteinte des structures de soutien.

L’utilisation de techniques de sondage parodontal adaptées et de radiographies rétro-alvéolaire  (ou cone beam) permet d’affiner le diagnostic et de différencier une simple mucosite péri-implantaire d’une péri-implantite active nécessitant un traitement des péri-implantites curatif.

Approches thérapeutiques : traitements non chirurgicaux et chirurgicales

Chronologiquement, on respecte 3 phases: 

• phase étiologique: mettre en évidence l’origine et le contrôle de l’infection 
• phase correctrice pour mettre en place des conditions favorables à la maintenance 
• phase correctrice éventuelle afin de diminuer les poches parodontales et restaurer les tissus mous 

1. Traitements non chirurgicaux : première ligne d’intervention

Le débridement de la lésion péri-implantaire est une étape essentielle pour éliminer les agents pathogènes et limiter la progression de l’infection. Plusieurs techniques peuvent être utilisées :

• L’instrumentation ultrasonique avec des curettes adaptées (curette en titane, inserts ultrasonores en plastique), associée à un polissage de la lésion péri-implantaire (aéropolisseur).
• L’application d’antiseptiques locaux (chlorhexidine, peroxyde d’hydrogène) et d’antibiotiques en cas d’infection sévère, le plus souvent combinaison amoxicilline/ métronizadole.
• L’hygiène orale doit être améliorée avec l’utilisation de brossettes interdentaires 

La phase non chirurgicale est souvent suffisante dans les de traitement pour les mucosites mais ne suffisent souvent pas à restaurer les tissus osseux et gingivaux détruits dans le cas de péri-implantites , d’où l’intérêt d’un recours aux techniques chirurgicales lorsque la situation l’exige.

2. Approches chirurgicales : régénération et gestion des défauts osseux

Dans les cas de péri-implantite avancée, une approche chirurgicale est souvent nécessaire pour restaurer les tissus péri-implantaires. Parmi les techniques les plus couramment employées :

• L’accès chirurgical et le débridement complet de la lésion, permettant une désinfection en profondeur. On peut faire appel à des techniques résectrices pour réduire la profondeur de poche plus ou moins associés à une mucoplastie pour améliorer l'accès au brossage. 
• Les greffes osseuses et l’utilisation de biomatériaux (os autogène, allogène ou xénogène) pour combler les défauts osseux péri-implantaires mais reste limitée dans ses indications 
• La reconstruction des tissus mous péri implantaires par greffes gingivales afin d’augmenter les hauteur de gencive “attachée” kératinisée lorsque cette dernière est insuffisante.
• Les techniques de régénération osseuse guidée (ROG) avec des membranes résorbables ou non, favorisant la reconstruction osseuse. Les différentes techniques employées dépendent de la morphologie du défaut osseux.
• Le traitement parodontal laser-assisté, permettant une réduction de l’inflammation et une meilleure cicatrisation tissulaire.

La mise en place d’une stratégie thérapeutique personnalisée, combinant une approche mécanique et antiseptique, est essentielle pour maximiser la stabilité de l’implant à long terme.

Prévention et suivi des patients à risque

La prise en charge de la péri-implantite ne se limite pas au traitement curatif ; elle repose avant tout sur la prévention et l’éducation du patient. Une bonne hygiène bucco-dentaire, associée à un suivi rigoureux chez le chirurgien-dentiste, permet de limiter les risques de récidive.

Les recommandations incluent :

• Un brossage des dents efficace avec des brossettes interdentaires adaptées.
• L’utilisation de fil dentaire ou de bains de bouche antiseptiques pour limiter la prolifération bactérienne.
• Des séances de détartrage et de prophylaxie régulières pour maintenir une santé péri-implantaire optimale.
• Une surveillance clinique et radiologique annuelle, afin de détecter précocement tout signe de complication.

Conclusion : une prise en charge multidisciplinaire pour préserver la longévité implantaire

La péri-implantite représente un défi croissant en implantologie et nécessite une approche thérapeutique adaptée, alliant prévention, traitements non chirurgicaux et solutions régénératrices en cas de défaut osseux avéré. La clé réside dans un diagnostic précoce, un traitement ciblé et une implication active du patient dans son hygiène orale impeccable pour maximiser la durée de vie des implants dentaires.

Pour conclure, seules les chirurgies régénératrices permettent une réparation tissulaire, mais aucune preuve scientifique ne permet de recommander un protocole opératoire spécifique. Par ailleurs, rien ne permet, aujourd’hui, d’affirmer que ces techniques créent une ré-ostéointégration autour de surfaces implantaires préalablement contaminées par la maladie péri-implantaire.

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