6 étapes pour un traitement d'endodontie réussi
Le traitement endodontique fait en effet partie des actes courants au cabinet dentaire. Dans son rapport d’évaluation de 2008, la Haute Autorité de Santé citait une enquête nationale de l’Assurance Maladie visant à évaluer la fréquence annuelle des actes bucco-dentaires. Les traitements endodontiques représentaient 8,9 % de la totalité des actes techniques (soit 7 580 393 actes) et 15,9% des actes de soins conservateurs . Afin d’en optimiser son pronostic, le traitement endodontique nécessite une connaissance parfaite des variations anatomiques, un respect des protocoles opératoires et la mise en place d’obturations coronaire et radiculaire pérennes afin de répondre notamment aux impératifs du « continuum endo-prothétique »
LearnyLib vous propose de faire le point sur les étapes clés pour un bon résultat clinique.
Étape 1 : Diagnostic précis et planification du traitement
De manière générale, en odontologie, le chirurgien-dentiste doit établir un diagnostic avant d’entamer tout traitement. La prise en charge des maladies endodontiques, et plus précisément leur diagnostic, se fait notamment grâce à l’imagerie. La première consultation peut se dérouler en deux temps. Un examen clinique est réalisé afin de déterminer le degré d’inflammation pulpaire en passant par des tests de vitalité pulpaire (chaud/froid), teste de palpation et percussion, test de morsure ou encore le sondage parodontal. Puis l’examen radiologique est réalisé afin de confirmer l'examen clinique et de mettre en évidence certaines variations anatomiques canalaires par exemple ou des kystes radiculaires.
Pour les cas cliniques les plus complexes, l’utilisation de technologies comme le Cone Beam est conseillée. Le Cone Beam permet en effet d’identifier la complexité anatomique du réseau canalaire par visualisation 3D, permettant d’anticiper les difficultés. Cette technologie diminue ainsi les taux d'échecs.
Lorsque le diagnostic est établi et que la pathologie pulpaire est identifiée (par exemple : pulpite réversible ou irréversible, nécrose pulpaire, parodontite apicale aiguë…), le praticien peut alors déterminer l’approche thérapeutique et expliquer en détail les options de traitement au patient. Choisir un traitement endodontique, c’est faire le choix de garder la dent et l’utiliser comme une “fondation saine” en lui offrant une longévité maximale sur l’arcade.
Étape 2 : Préparation du champ opératoire
La préparation du champ opératoire est une étape cruciale pour assurer l’efficacité d’un traitement d’endodontie. Le champ opératoire permet d'isoler la dent du milieu buccal, de travailler dans des conditions d’asepsie optimales, d’éviter une contamination bactérienne du canal radiculaire, mais aussi de prévenir l’ingestion ou l’inhalation d’irrigants ou d’instruments. En endodontie, l’utilisation d’une digue dentaire est donc obligatoire pour des raisons biologiques et sécuritaires.
Sans la digue dentaire, l’isolation bactérienne n’est pas garantie et le succès du traitement canalaire peut être compromis. La salive contient en effet une grande population bactérienne qui peuvent contaminer les canaux endodontiques . Suite à une dévitalisation sans champ opératoire, le patient peut développer une parodontite apicale aiguë ou chronique. par exemple. De plus, la digue dentaire offre également plus de confort au patient pris en charge.
Enfin, la vérification des instruments et des équipements doit toujours être effectuée avant d’entamer le traitement. L’endodontiste travaille avec un plateau technique spécifique lui permettant de traiter les cas les plus complexes : localisateur d’apex, ultrasons, système d’obturation à chaud, microscope opératoire…
Étape 3 : Accès à la chambre pulpaire et exploration des canaux radiculaires
La cavité d’accès est une étape déterminante du traitement endodontique et la qualité de sa réalisation conditionne celle des étapes suivantes, à savoir la mise en forme, la désinfection et l’obturation du système endodontique.La préparation de la cavité d’accès doit permettre un accès direct et sécurisé aux canaux radiculaires
Des lacunes en anatomie, lors de l’examen clinique ou au cours de l’analyse radiographique sont les facteurs favorisant les actes mutilants. Un mauvais choix de l’instrumentation, l’absence de reconstitution pré-endodontique ou d’utilisation d’aides visuelles majorent aussi les risques d’erreurs iatrogènes.
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Étape 4 : Nettoyage et mise en forme des canaux
L’objectif principal de tout traitement endodontique des dents infectées est d’éliminer les microorganismes qui colonisent le réseau canalaire. Cette désinfection repose essentiellement sur une préparation chimio-mécanique où les limites des instruments endodontiques, qui mettent en forme le canal principal, sont palliées par les solutions d’irrigation.
Le praticien doit absolument utiliser des solutions d'irrigation comme l’hypochlorite de sodium ou l'EDTA pour éliminer les biofilms bactériens. Ainsi, l’objectif principal du traitement endodontique de la dent est de contrôler et d’éradiquer l’infection.
Des micro-instruments comme les limes, sont utilisés afin de réaliser le cathétérisme. Cette première étape est primordiale avant la préparation chimio-mécanique. Cette phase initiale permet au praticien d'appréhender les difficultés inhérentes à l'anatomie du canal à traiter : nombre et localisation des canaux, perméabilité, diamètres canalaire et apical, courbures.
La mise en forme canalaire se fait le plus souvent grâce à une technique motorisée. La technique de la rotation continue est la plus répandue pour la mise en forme des canaux dont la souplesse des limes rotatives permet la mise en forme des canaux courbes. Le localisateur d’apex est un outil appréciable également pour valider notre traitement endodontique. L’utilisation d’instruments rotatifs et thermoplastiques permettent d’améliorer la précision de la mise en forme et l’obturation étanche des canaux.
Étape 5 : Obturation des canaux
Après l’étape de la mise en forme canalaire, le chirurgien-dentiste va obturer les canaux radiculaires avec un matériau biocompatible étanche de façon pérenne afin d'empêcher toute infiltration bactérienne. Le matériau le plus répandu est la « gutta-percha ».
La mise en place des cônes de gutta percha peut se faire de différentes manières comme le compactage à froid, cône scellé, à l’aide d’un thermocompacteur..La technique d’obturation à chaud à l’avantage d’être rapide et d’assurer une obturation tridimensionnelle. Afin d’objectiver notre obturation, nous pouvons réaliser une radiographie post opératoire.
La qualité de l’obturation est intimement liée au succès des étapes précédentes. Il existe une relation trigonale entre la mise en forme, la désinfection et l’obturation
C’est grâce à une étanchéité apicale parfaite que le praticien peut assurer la longévité du traitement canalaire et prévenir toute infection.
Étape 6 : Restauration finale de la dent
À la fin du traitement endodontique, en fonction de la perte de tissu dentaire, une restauration collée de type onlay, inlay, overlay ou une coiffe périphérique doit être envisagée afin de pérenniser le traitement canalaire et la préservation de la dent sur l’arcade. On rappelle qu’une dent dévitalisée est mécaniquement et biologiquement plus faible..
Une restauration finale appropriée est la clé pour un traitement durable. Il est d’ailleurs primordial de limiter la mutilation de tissus sains pendant le traitement pour assurer une résistance de la dent sur du long terme et améliorer son pronostic.
À l’issue du traitement, le praticien doit aborder avec son patient la question de la guérison et notamment de la gestion de la douleur post-traitement. Les douleurs postopératoires sont assez courantes et sont, de par leur nature inflammatoire, le plus souvent réversibles. Dans tous les cas, il est impératif de prévenir le patient que la suite du traitement peut être douloureuse et de l’informer sur les antibiotiques possibles pour lutter contre l’inflammation (flare-up). Enfin, il est également nécessaire d’insister sur l’importance d’un suivi régulier et d’une bonne hygiène bucco-dentaire (brossage quotidien, détartrage régulier…).
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Pour résumer, ces étapes clés doivent être scrupuleusement suivies pour éviter toute complication lors d’un traitement d’endodontie :
- Effectuer un diagnostic et planifier le traitement adapté ;
- Isolation efficace à l’aide du champs opératoire ;
- Réaliser une cavité d’accès appropriée ;
- Désinfection et mise en forme canalaire ;
- Obturation canalaire étanche ;
- Restauration “définitive” durable avec un bon pronostic sur le long terme .
En tant que chirurgien-dentiste, vous êtes tenu de vous former régulièrement sur les nouvelles techniques et technologies en endodontie, et ce afin d’améliorer vos résultats cliniques et votre prise en charge des patients afin d’anticiper les difficultés et de diminuer le taux d’échec
La formation continue en médecine dentaire est essentielle dans le perfectionnement des compétences d’autant plus dans un contexte médical en mutation rapide.
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