Le scellement dentinaire immédiat (IDS) : principe et protocole

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Le protocole classique d'une restauration indirecte enchaîne préparation, empreinte, temporisation, puis collage. Cette séquence a une faille rarement énoncée comme telle : la dentine est mise à nu à la séance 1 et n'est collée qu'à la séance 2, parfois deux ou trois semaines plus tard. Entre les deux, elle est exposée à la contamination, à la dégradation du collagène par le ciment provisoire et à l'infiltration bactérienne. Les tubules ouverts constituent par ailleurs une voie vers la pulpe, avec un risque de sensibilité postopératoire.

Le scellement dentinaire immédiat corrige cette faille en déplaçant l'hybridation dentinaire au moment où le substrat est optimal, c'est-à-dire immédiatement après la préparation, sur dentine fraîchement coupée. La dentine fraîchement coupée est considérée comme le substrat idéal du collage dentinaire et c'est précisément ce substrat que le protocole conventionnel n'utilise jamais.

La technique est simple dans son principe. Elle est en revanche exigeante sur deux points que la pratique quotidienne néglige souvent : le choix de l'adhésif, qui détermine si le bénéfice existe et la gestion de la couche inhibée par l'oxygène, qui détermine si l'empreinte et le provisoire seront exploitables. Cet article traite les deux.

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Ce qu'est le scellement dentinaire immédiat

Le principe est ancien. Le scellement de la dentine avant la prise d'empreinte a été proposé dès le début des années 1990. La technique a ensuite été formalisée et diffusée sous le nom de scellement dentinaire immédiat au milieu des années 2000, avec l'usage d'adhésifs chargés ou l'association d'un adhésif non chargé à un composite fluide.

Le vocabulaire est flottant dans la littérature, ce qui complique les recherches bibliographiques. Les désignations rencontrées pour la même technique ou pour des variantes proches :

• scellement dentinaire immédiat, ou IDS pour immediate dentin sealing
• resin coating, terme employé notamment dans la littérature japonaise
• préhybridation
• dual-bonding

Le terme opposé désigne la séquence classique : scellement dentinaire différé, ou DDS pour delayed dentin sealing, où l'hybridation intervient après la phase provisoire et juste avant l'assemblage.

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Le principe biologique

L'application puis la polymérisation d'un système adhésif sur la dentine crée une couche d'interdiffusion, autrement dit une couche hybride, par pénétration des monomères dans les tissus durs. Cette couche réduit la perméabilité dentinaire.

Le raisonnement clinique en découle directement. Dans la séquence conventionnelle, la pièce définitive n'est pas collée sur une dentine fraîchement préparée mais sur une dentine contaminée, ce qui peut produire un défaut d'hybridation et une adhésion réduite. Des résidus de ciment provisoire persistent sur la surface et certains constituants de ces ciments s'infiltrent dans le substrat.

En scellant immédiatement, on obtient donc deux choses distinctes qu'il faut bien séparer dans le raisonnement :

• une couche hybride formée sur le meilleur substrat possible, avec le bénéfice adhésif correspondant
• une dentine protégée pendant toute la phase provisoire, avec le bénéfice biologique correspondant sur la pulpe et sur la sensibilité

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Les bénéfices documentés

La revue systématique publiée en 2024 dans Biomimetics, qui a analysé 60 travaux, énumère les avantages rapportés :

• conservation tissulaire
• amélioration du confort du patient
• réduction de la contamination bactérienne et de la percolation marginale
• protection pulpaire
• amélioration de l'adhésion

Sa conclusion est double. L'application d'un scellement dentinaire immédiat améliore l'adhésion des restaurations indirectes à la dentine et réduit les effets négatifs des matériaux provisoires sur la durabilité de l'adhésion de la pièce définitive. Le deuxième point est souvent oublié : le bénéfice n'est pas seulement d'améliorer une adhésion, il est aussi de soustraire la dentine à une agression qui aurait dégradé cette adhésion.

Une méta-analyse comparant scellement immédiat et scellement différé apporte une nuance qui a des conséquences directes en pratique. Le scellement immédiat améliore l'adhésion dentinaire, immédiatement comme après vieillissement, mais l'analyse en sous-groupes montre que :

• immédiatement, un adhésif à mordançage et rinçage en deux temps ou un automordançant en un temps ne présentent pas d'avantage par rapport au scellement différé
• après vieillissement, le bénéfice n'apparaît qu'avec un adhésif à mordançage et rinçage en trois temps ou avec l'association adhésif plus couche de composite fluide

Autrement dit, la technique n'est pas neutre au choix du produit. Faire un scellement dentinaire immédiat avec un adhésif universel monocomposant appliqué seul revient à faire un geste supplémentaire sans bénéfice adhésif démontré à distance.

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Quel adhésif choisir pour l'IDS ?

La revue de 2024 permet de trancher assez clairement.

Comparaison des deux références. Confrontés directement, un adhésif chargé à mordançage et rinçage en trois temps et un automordançant en deux temps donnent des résultats en faveur du premier, avec une adhésion supérieure ou équivalente selon les travaux.

Le rôle de la charge. Les adhésifs correctement chargés présentent des propriétés mécaniques de couche adhésive supérieures et une adhésion supérieure. Une couche adhésive aux propriétés mécaniques renforcées contribue à la distribution des contraintes et joue un rôle d'amortisseur. Le revers existe : une taille et un taux de charge élevés augmentent la viscosité, ce qui réduit la pénétration de l'adhésif dans la dentine et provoque une accumulation du matériau au niveau des limites.

L'IDS renforcé. La moitié des travaux analysés associent l'adhésif à un composite fluide, ce qui améliore l'adhésion davantage que l'adhésif seul. La recommandation qui en découle est explicite : les adhésifs non chargés ou faiblement chargés doivent être associés à un composite fluide, selon ce que la littérature désigne comme l'approche d'IDS renforcé. Un adhésif chargé, lui, améliore déjà l'adhésion par rapport au scellement différé sans composite fluide.

L'épaisseur de la couche. Un travail consacré à l'influence de la forme et de l'épaisseur de la couche rapporte que les couches d'épaisseur moyenne à importante donnent une adhésion supérieure aux couches fines ou à l'absence de scellement, les couches épaisses jouant un rôle de rupteur de contraintes sous charge cyclique.

La double application. Ajouter une couche de composite fluide ou ajouter une couche d'adhésif supplémentaire produisent des effets comparables sur l'adhésion. Pour les adhésifs tout-en-un, la double application améliore l'adhésion.

En synthèse opérationnelle, trois configurations défendables :

• adhésif chargé à mordançage et rinçage en trois temps, seul, c'est la configuration la mieux documentée
• adhésif non chargé ou faiblement chargé associé à un composite fluide, c'est l'IDS renforcé
• adhésif tout-en-un en double application, à défaut, en sachant que le bénéfice à distance est moins établi

Le protocole à la séance de préparation de l'IDS

La séquence est brève, mais son ordre n'est pas modifiable.

Le point d'ordre à retenir : le scellement se fait avant la temporisation, jamais après. Contaminer la dentine avec un matériau provisoire réduit l'adhésion, ce qui est précisément le problème que la technique cherche à éviter.

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La couche inhibée par l'oxygène

C'est l'étape la plus souvent sautée et celle qui produit les échecs les plus visibles, parce qu'ils se manifestent immédiatement.

Le mécanisme. Toute résine polymérisée au contact de l'air se recouvre d'une couche superficielle non polymérisée, inhibée par l'oxygène. Sur une surface scellée, cette couche interagit avec ce qu'on va poser dessus.

Les deux conséquences cliniques.

• Sur l'empreinte. Le matériau d'empreinte peut ne pas prendre correctement au contact de la couche non polymérisée. La littérature décrit un risque d'adhérence et de déchirure du matériau sur la surface scellée. Les polyvinylsiloxanes permettent d'obtenir des empreintes correctes après traitement de la surface, alors que les polyéthers présentent un risque plus élevé d'empreintes défectueuses par adhérence et déchirure.
• Sur le provisoire. Une surface scellée peut lier un matériau provisoire à base de résine, précisément à cause de cette couche. La conséquence est concrète : la dépose du provisoire devient difficile, avec le risque d'endommager la couche de scellement au retrait.

Les moyens d'élimination décrits. Trois approches sont rapportées comme acceptées :

• application d'un gel de glycérine suivie d'une reprise de polymérisation
• nettoyage à la boulette de coton imbibée d'alcool
• polissage à la ponce

La prévention de l'adhérence du provisoire. L'isolement de la dentine scellée par un gel de glycérine ou par de la vaseline est décrit pour empêcher l'interaction avec les matériaux provisoires à base de résine.

Reconditionner la couche à la séance de collage

La couche scellée n'est pas une surface prête à coller. Elle a séjourné en bouche, elle a supporté un provisoire et elle doit être reconditionnée.

Pourquoi un simple nettoyage ne suffit pas toujours. Le retrait d'un ciment provisoire sans eugénol à l'excavateur suivi d'un nettoyage à l'alcool peut être insuffisant pour éliminer les résidus de ciment de la surface scellée, ce qui entraîne une baisse d'adhésion.

Les méthodes de conditionnement rapportées comme bénéfiques.

• abrasion par projection de particules d'alumine
• mordançage à l'acide orthophosphorique
• polissage à la ponce
• silicatisation tribochimique

Le compromis à connaître. Le nettoyage à la ponce seule, avec ou sans silicatisation tribochimique complémentaire, n'a pas modifié l'adhésion dans les travaux qui l'ont testé. Mais la silicatisation tribochimique ou le sablage peuvent retirer une couche de scellement fine et faire baisser l'adhésion. Le choix du conditionnement dépend donc du type de couche posée, ce qui ramène à la décision prise à la séance précédente. La recommandation formulée par les auteurs est cohérente : si l'on prévoit un conditionnement par silicatisation, il faut avoir posé une couche épaisse, par couche d'adhésif supplémentaire ou par composite fluide.

Sur le choix de la colle. Plusieurs travaux montrent que le scellement dentinaire immédiat améliore l'adhésion indépendamment de la colle utilisée. Il reste que les colles auto-adhésives présentent une adhésion inférieure à celle des colles conventionnelles et que la polymérisation à travers un matériau peu translucide peut affecter la conversion de la colle, donc l'adhésion à la surface dentinaire.

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Indications, cas particuliers et limites

Les types de préparation où le bénéfice est rapporté. La revue de 2024 relève un bénéfice sur l'adhésion pour :

• inlay de classe I et de classe II
• restauration indirecte de classe V
• onlay et overlay
• couronne

Le cas des préparations de couronne. Le scellement y est décrit comme plus sensible à la technique, pour deux raisons explicitement citées : le risque de déformation de la préparation et l'accumulation d'adhésif sur l'épaulement.

Le cas de l'endocouronne. Le scellement dentinaire immédiat au composite fluide est décrit dans la littérature consacrée aux endocouronnes pour combler les irrégularités des parois camérales. Il y remplit une double fonction : supprimer les zones rétentives qui gênent l'insertion de la pièce et renforcer l'adhésion sur un substrat où l'adhésion dentinaire est plus faible que sur l'émail.

Ce que le flux numérique change. Le développement des systèmes d'usinage au fauteuil réduit le besoin de matériaux provisoires et d'empreintes conventionnelles, puisqu'il devient possible de coller la pièce dans la même séance. Dans ce contexte, une partie du bénéfice de la technique disparaît, celle qui concerne la protection pendant la phase provisoire. La comparaison pertinente devient alors le collage sur surface scellée contre le collage sur surface non traitée et non plus scellement immédiat contre scellement différé.

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Le niveau de preuve, dit clairement

C'est un point de rigueur qui mérite d'être posé, parce que la technique est parfois présentée comme un acquis alors que son socle est plus étroit qu'il n'y paraît.

• La revue systématique de référence a inclus 60 travaux, tous in vitro, portant sur des mesures d'adhésion.
• L'évaluation du risque de biais de ces 60 travaux donne 25 études à risque élevé, 34 à risque moyen et une seule à risque faible.
• La méta-analyse comparant scellement immédiat et différé porte sur 21 études in vitro.
• Les revues récentes consacrées à l'effet du scellement sur la résistance à la fracture des restaurations postérieures indirectes retiennent également des critères d'inclusion in vitro.

Ce que cela implique pour le raisonnement clinique : le socle est mécaniste et cohérent, mais il ne repose pas sur des essais cliniques comparatifs à long terme. La technique est défendable et largement adoptée, la prudence consiste à ne pas lui attribuer un niveau de preuve qu'elle n'a pas encore.

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Pour aller plus loin

Le scellement dentinaire immédiat s'inscrit dans une séquence dont il ne se dissocie pas. Les étapes de préparation d'un inlay, d'un onlay et d'un overlay déterminent la surface dentinaire à sceller et la position des limites, donc les conditions d'application. Le choix du design lui-même, entre inlay, onlay, overlay et endocouronne, conditionne la surface concernée, comme le détaille la synthèse sur l'onlay dentaire. Sur les situations où ces restaurations ne sont pas indiquées, la lecture des avantages et inconvénients des inlays et onlays complète le cadrage.

Pour la reprise de la couche scellée au moment de l'assemblage, qui est le prolongement direct de ce sujet, la formation Inlays Onlays, de la préparation au collage traite les phénomènes d'adhésion, leurs implications cliniques et l'adaptation du protocole aux dents dépulpées et délabrées.

Questions fréquentes :

Qu'est-ce que le scellement dentinaire immédiat ?

Le scellement dentinaire immédiat consiste à appliquer et polymériser un système adhésif sur la dentine fraîchement coupée, immédiatement après la préparation et avant la prise d'empreinte, plutôt qu'au moment du collage de la pièce définitive. L'adhésif forme une couche d'interdiffusion, ou couche hybride, qui réduit la perméabilité dentinaire. La technique est aussi désignée sous les termes resin coating, préhybridation ou dual-bonding, et s'oppose au scellement dentinaire différé.

Quel adhésif utiliser pour un scellement dentinaire immédiat ?

Le choix conditionne le bénéfice. Une méta-analyse rapporte que l'amélioration de l'adhésion après vieillissement n'apparaît qu'avec un adhésif à mordançage et rinçage en trois temps, ou avec l'association d'un adhésif et d'une couche de composite fluide. Les adhésifs chargés sont préférés car ils offrent de meilleures propriétés mécaniques de couche adhésive et une épaisseur suffisante pour supporter le reconditionnement de la séance de collage. Les adhésifs non chargés ou faiblement chargés doivent être associés à un composite fluide.

Peut-on prendre l'empreinte juste après le scellement dentinaire immédiat ?

Non, pas directement. Toute résine polymérisée au contact de l'air se recouvre d'une couche superficielle non polymérisée, inhibée par l'oxygène, qui peut perturber la prise du matériau d'empreinte. La littérature décrit un risque d'adhérence et de déchirure, plus marqué avec les polyéthers qu'avec les polyvinylsiloxanes. Cette couche doit être éliminée avant l'empreinte, par application d'un gel de glycérine avec reprise de polymérisation, par nettoyage à l'alcool ou par polissage à la ponce.

Comment éviter que le provisoire adhère à la dentine scellée ?

Une surface scellée peut lier un matériau provisoire à base de résine à cause de la couche inhibée par l'oxygène, ce qui rend la dépose difficile et risque d'endommager la couche de scellement. L'isolement de la surface scellée par un gel de glycérine ou par de la vaseline avant la mise en place du provisoire est décrit pour empêcher cette interaction.

Comment préparer la couche de scellement avant le collage définitif ?

La couche doit être reconditionnée. Les méthodes rapportées comme bénéfiques sont l'abrasion par projection de particules d'alumine, le mordançage à l'acide orthophosphorique, le polissage à la ponce et la silicatisation tribochimique. Attention toutefois : le sablage ou la silicatisation peuvent retirer une couche de scellement fine et faire baisser l'adhésion. Si un conditionnement par silicatisation est prévu, une couche épaisse doit avoir été posée à la séance de préparation.

Le scellement dentinaire immédiat est-il validé cliniquement ?

Les données disponibles reposent presque exclusivement sur des travaux in vitro de mesure d'adhésion. La revue systématique de référence a inclus 60 études, toutes in vitro, dont 25 à risque de biais élevé, 34 à risque moyen et une seule à risque faible. La méta-analyse comparative porte sur 21 études in vitro. Le socle mécaniste est cohérent, mais les essais cliniques comparatifs à long terme manquent encore.

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