Les systèmes adhésifs actuels : M&R, SAM, universels

La classification par générations, encore employée dans les catalogues fournisseurs, n'a aucune valeur clinique. Elle range les produits par ordre d'arrivée sur le marché, ce qui ne dit rien de leur mécanisme d'adhésion ni de leur comportement dans le temps. La classification utile repose sur deux paramètres : la stratégie de conditionnement du substrat et le nombre de flacons.

Ces deux paramètres suffisent à prévoir l'essentiel. La stratégie détermine la façon dont la boue dentinaire est traitée et donc la qualité de l'hybridation. Le nombre de flacons détermine si une couche hydrophobe distincte est appliquée, ce qui conditionne la stabilité de l'interface dans le temps.

Cet article reprend les trois familles, le rôle des monomères fonctionnels, ce que dit la littérature clinique comparative, puis les critères de choix selon la situation.

Deux stratégies, pas trois

Le mordançage et rinçage

L'acide orthophosphorique est appliqué puis rincé. Sur l'émail, il crée un relief micromécanique qui reste la référence. Sur la dentine, il dissout entièrement la boue dentinaire et déminéralise le tissu intertubulaire sur quelques microns, exposant un réseau de collagène que la résine doit ensuite infiltrer intégralement.

C'est là que réside la fragilité de la technique. Le risque documenté est double : effondrement des fibres de collagène au séchage et infiltration incomplète de la dentine déminéralisée. Toute zone déminéralisée non infiltrée devient un point de dégradation. Le mordançage active par ailleurs les métalloprotéinases matricielles de la dentine, ce qui accélère la dégradation du collagène.

Deux configurations coexistent :

• Trois temps : acide, primaire, résine adhésive hydrophobe séparée. C'est la configuration de référence historique, avec le recul clinique le plus long.
• Deux temps : acide, puis primaire et résine combinés. La simplification supprime la couche hydrophobe distincte.

L'automordançage

Les monomères acides déminéralisent et infiltrent simultanément, sans rinçage. La boue dentinaire n'est pas éliminée mais modifiée et incorporée. Il n'existe donc pas de zone déminéralisée non infiltrée, ce qui règle le principal défaut du mordançage et rinçage et explique la moindre sensibilité postopératoire rapportée.

Le prix à payer est sur l'émail : le potentiel de mordançage est insuffisant sur émail intact et les valeurs d'adhésion y sont inférieures à celles obtenues à l'acide orthophosphorique.

Le pH sépare deux sous-familles au comportement différent :

• Automordançants doux, qui ne déminéralisent que partiellement la dentine et laissent de l'hydroxyapatite autour des fibres de collagène. Cette hydroxyapatite résiduelle est la condition de la liaison chimique.
• Automordançants agressifs, qui mordancent efficacement l'émail mais forment une adhésion dentinaire plus faible, avec un taux d'échec annuel rapporté à 5,4 % contre 3,6 % pour les doux.

Là encore, deux configurations :

• Deux temps : primaire acide, puis résine hydrophobe séparée.
• Un temps : tout en un flacon.

Les universels ne sont pas une troisième famille

Les adhésifs universels sont des automordançants en un temps, formulés pour être utilisables selon trois modes au choix du praticien : mordançage et rinçage, automordançage, ou mordançage sélectif de l'émail.

Leur intérêt réel est la polyvalence de substrat autant que la polyvalence de mode. Un même flacon sert sur l'émail et la dentine, mais aussi sur la céramique, le composite ou le métal lorsqu'il contient un silane ou des monomères adaptés.

La contrepartie tient à leur nature de système en un flacon. Réunir un monomère acide, un solvant, de l'eau et des monomères hydrophobes dans un même contenant produit des effets documentés :

• absorption d'eau et hydrophilie résiduelle de la couche polymérisée
• séparation de phases possible
• nanoinfiltration accrue à l'interface
• durée de conservation réduite
• durabilité d'adhésion limitée par rapport aux systèmes multiflacons

Le monomère fonctionnel : ce qui distingue vraiment les produits

Deux adhésifs de même catégorie peuvent avoir des comportements très différents selon leur monomère fonctionnel. C'est un critère de choix plus discriminant que la famille annoncée sur l'emballage.

• Le concept d'adhésion-décalcification décrit ce qui se joue. Un monomère fonctionnel se lie ioniquement au calcium de l'hydroxyapatite. Selon la stabilité du complexe formé, cette liaison se maintient ou se dissout en déminéralisant la surface.
• Le 10-MDP forme avec le calcium un sel de faible solubilité, dont la stabilité hydrolytique est attribuée à sa longue chaîne espaceur hydrophobe. Il s'auto-assemble en nanocouches à la surface de l'apatite, structure décrite comme renforçant la couche hybride et contribuant à la durabilité de l'interface. Deux précisions utiles au fauteuil : le frottement du primaire pendant vingt secondes améliore la formation de ces nanocouches et le 10-MDP n'expose pas le collagène.
• Le GPDM, autre monomère phosphaté employé, agit selon une voie de décalcification différente : il produit une couche hybride plus épaisse avec collagène exposé et de meilleures valeurs d'adhésion immédiate.
• Le HEMA, présent dans de nombreuses formulations pour ses qualités de mouillage, augmente l'absorption d'eau de la couche adhésive polymérisée. Des systèmes sans HEMA ont été développés pour cette raison.

Ce que dit la littérature clinique

Les données ne désignent pas de vainqueur universel, ce qui est en soi une information.

Sur les restaurations postérieures, une revue systématique avec méta-analyse portant sur cinq essais randomisés conclut à une performance supérieure des adhésifs à mordançage et rinçage en termes de taux d'échec, avec une taille d'effet faible et une certitude des preuves très basse selon l'analyse GRADE.

Sur les lésions cervicales non carieuses, les résultats divergent selon les travaux, ce qui reflète la difficulté propre de ce substrat. Une revue systématique avec méta-analyse portant sur dix-sept études ne trouve aucune différence significative entre mode mordançage total et mode automordançage sur les cinq critères évalués à 18, 24 et 36 mois. Un rapport clinique systématique plus récent portant sur des suivis de 18 à 48 mois conclut à l'inverse que les modes mordançage et rinçage et mordançage sélectif atteignent des taux de rétention supérieurs, la médiane atteignant 100 %, contre 87 % pour le mode automordançage seul.

Sur le très long terme, un suivi à quatorze ans en lésions cervicales rapporte qu'un automordançant en un temps sans HEMA se comporte aussi bien que la référence en trois temps, avec des taux de succès de l'ordre de 58 %. La détérioration marginale inacceptable y était la première cause d'échec, devant la perte de rétention.

Un constat traverse ces travaux : quel que soit le système, une dégradation continue de l'interface résine-dentine est observée dans le temps. Un suivi à treize ans donne un taux de perte cumulé de 60,3 %, avec des taux d'échec annuels variant de 2,0 % à 7,3 % pour les seuls systèmes en trois temps testés. L'écart entre produits d'une même famille est donc plus grand que l'écart entre familles.

Choisir en fonction de la situation

Pour aller plus loin

Le choix du système adhésif ne se dissocie pas du substrat sur lequel il s'applique. Le collage sur dentine sclérotique montre comment un substrat altéré modifie l'ordre des priorités, la stratégie comptant alors moins que le mode d'application. Sur les restaurations indirectes, le protocole de collage d'un onlay céramique détaille la place de l'adhésif dans la séquence d'assemblage, tandis que les critères de choix entre inlay, onlay, overlay et endocouronne déterminent en amont la nature des parois qui devront être collées. Les étapes de préparation d'un inlay, d'un onlay et d'un overlay complètent ce cadrage.

Pour voir les protocoles appliqués sur cas cliniques filmés en bouche, la MasterClass Restaurations directes et indirectes Saison 1 propose des cas commentés avec protocoles détaillés et listes de matériel.

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Questions fréquentes 

Quelle est la différence entre un adhésif M&R et un adhésif automordançant ?

La différence porte sur le traitement de la boue dentinaire. Un adhésif à mordançage et rinçage applique un acide orthophosphorique séparé, rincé, qui dissout entièrement la boue dentinaire et déminéralise la dentine intertubulaire, laissant un réseau de collagène que la résine doit infiltrer. Un adhésif automordançant contient des monomères acides qui déminéralisent et infiltrent simultanément, sans rinçage : la boue dentinaire est modifiée et incorporée, sans zone déminéralisée non infiltrée.

Un adhésif universel est-il une nouvelle famille d'adhésif ?

Non. Les adhésifs universels sont des automordançants en un temps, formulés pour être utilisables selon trois modes au choix : mordançage et rinçage, automordançage, ou mordançage sélectif de l'émail. Leur particularité est cette polyvalence de mode, associée à une polyvalence de substrat lorsque la formulation contient un silane ou des monomères adaptés aux céramiques, composites et métaux.

Faut-il mordancer l'émail avec un adhésif universel ?

Oui lorsque des limites amélaires sont présentes. Le potentiel de mordançage des adhésifs automordançants sur émail intact est insuffisant et les valeurs d'adhésion y sont inférieures à celles obtenues à l'acide orthophosphorique. Le mordançage sélectif de l'émail, qui consiste à mordancer l'émail seul avant d'appliquer l'adhésif en mode automordançage sur l'ensemble, constitue le compromis le mieux soutenu par la littérature clinique.

Pourquoi le 10-MDP est-il si souvent cité ?

Le 10-MDP est un monomère fonctionnel qui forme avec le calcium de l'hydroxyapatite un sel de faible solubilité, dont la stabilité hydrolytique est attribuée à sa longue chaîne espaceur hydrophobe. Il s'auto-assemble en nanocouches à la surface de l'apatite, structure décrite comme renforçant la couche hybride et contribuant à la durabilité de l'interface. Sa présence dans une formulation est un critère de choix plus discriminant que la génération annoncée par le fabricant.

Les adhésifs en un flacon sont-ils moins fiables ?

Les performances de laboratoire et les résultats cliniques à long terme des automordançants en deux temps et des mordançages et rinçages en trois temps sont rapportés comme supérieurs à ceux de leurs équivalents simplifiés. Réunir monomère acide, solvant, eau et monomères hydrophobes dans un même flacon entraîne absorption d'eau, séparation de phases possible, nanoinfiltration accrue et durée de conservation réduite. Une exception est documentée : les automordançants doux en un temps présentent un taux d'échec annuel comparable à celui des systèmes en deux et trois temps.

Quel système adhésif choisir pour une cavité mixte email et dentine ?

Le mordançage sélectif de l'émail suivi d'un adhésif universel en mode automordançage répond à cette situation, qui est la plus fréquente en postérieur. Cette approche applique l'acide orthophosphorique là où il est le plus efficace, sur l'émail, et évite d'exposer un réseau collagénique dentinaire que la résine devrait ensuite infiltrer intégralement.

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