Faut-il passer à l'adhésif universel ?

La promesse commerciale est claire : un flacon unique, trois modes d'application, tous les substrats. Elle est séduisante pour un cabinet qui gère aujourd'hui trois ou quatre systèmes, chacun avec ses composants et ses dates de péremption.

La question posée ici n'est pas de savoir si les adhésifs universels fonctionnent, ils fonctionnent. Elle est de savoir ce qu'un praticien gagne et ce qu'il perd en remplaçant son système actuel et surtout ce qu'il ne faut pas leur demander. Le terme universel est un argument de vente, pas une catégorie normalisée : deux produits ainsi désignés peuvent avoir des pH, des monomères et des compatibilités très différents.

Cet article passe en revue les gains réels, les trois limites documentées à connaître avant de basculer, puis propose une position raisonnée. Les formations pour dentistes éligibles au DPC traitent notamment du choix et de l'utilisation des systèmes adhésifs.

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Ce que la bascule apporte réellement

• ‍La réduction du stock et des erreurs associées. Gérer un système par situation clinique multiplie les flacons, les dates de péremption et les risques de mélange entre composants de fabricants différents, dont les incompatibilités chimiques sont documentées. Un flacon unique supprime mécaniquement cette source d'erreur.‍
• La polyvalence de substrat. C'est l'argument le plus solide, souvent sous-estimé au profit de la polyvalence de mode. Un adhésif universel contenant du 10-MDP adhère à la dentine, à l'émail, au métal et à la zircone avec un seul produit. Pour la réparation en bouche, où plusieurs substrats sont exposés dans une même cavité, cela change réellement le protocole.‍
• La souplesse de mode. Le même flacon s'utilise en mordançage et rinçage, en automordançage ou en mordançage sélectif, ce qui permet d'adapter la stratégie à chaque cavité plutôt que de subir celle du produit disponible.‍
• La réduction du temps clinique. Elle est réelle mais modeste et souvent surestimée. Sur une cavité mixte, le mordançage sélectif reste nécessaire, ce qui annule une partie du gain annoncé.

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Trois limites à connaître avant de basculer

Le silane intégré tient mal dans le flacon

Plusieurs adhésifs universels revendiquent l'intégration d'un silane, ce qui supprimerait le primaire céramique lors du collage d'une pièce vitreuse. Les données ne soutiennent pas cette promesse.

Le mécanisme est chimique. Un silane est stable à un pH compris entre 4 et 5. Dans un adhésif universel, dont le pH descend fréquemment vers 2, les molécules s'hydrolysent, changent de forme et perdent leurs propriétés. Une analyse par spectroscopie infrarouge et par résonance magnétique nucléaire a montré que le silane devient instable dans le temps par autocondensation des silanols voisins et que les oligomères ainsi formés abaissent les valeurs d'adhésion.

L'effet est mesurable et dépendant du temps de stockage : l'adhésion aux céramiques vitreuses d'un silane acide conservé dix jours est inférieure à celle du même silane conservé deux heures. Un travail dédié à l'efficacité du silane incorporé aux adhésifs universels conclut que l'usage d'un primaire séparé, ou d'un silane fraîchement mélangé à l'adhésif, reste recommandé sur les céramiques mordançables. Ce point pèse directement sur la préparation des onlays pour le collage, où le traitement de surface de la pièce céramique conditionne l'adhésion.

Un second mécanisme s'ajoute lorsque le flacon contient à la fois du silane hydrolysé et du 10-MDP : les groupements hydroxyle du 10-MDP et les silanols réagissent entre eux, ce qui désactive les deux composants plutôt que de les additionner.

L'incompatibilité avec les matériaux chémopolymérisables et duals

C'est la limite la plus lourde de conséquences en pratique, parce qu'elle touche des situations quotidiennes : reconstitution corono-coronaire, build-up sous couronne, assemblage d'une pièce épaisse ou opaque.

Le mécanisme est établi depuis les adhésifs simplifiés antérieurs et il s'applique aux universels, dont le pH se situe entre 1,5 et 3,2. La couche superficielle inhibée par l'oxygène reste acide et incomplètement polymérisée. Les monomères acides résiduels réagissent avec les amines tertiaires qui servent de co-initiateurs aux composites duals et chémopolymérisables, ce qui empêche la réaction d'oxydoréduction entre l'amine et le peroxyde. Le résultat est une polymérisation incomplète à l'interface adhésif-composite et une adhésion abaissée. Une perméabilité élevée de la couche adhésive s'y ajoute, qui peut absorber l'eau de la dentine sous-jacente.

Les fabricants proposent des activateurs duals, généralement des sels de sodium d'acide sulfinique aromatique, à mélanger à l'adhésif. Leur efficacité n'est pas constante. La littérature rapporte des travaux où l'activateur n'améliore pas l'adhésion avec un composite dual en mode chémopolymérisable, d'autres où le bénéfice ne concerne que certaines associations adhésif-composite et au moins un cas où l'adhésion dentinaire a diminué, effet attribué à la dilution de l'adhésif.

Deux voies de contournement sont décrites : les matériaux duals sans amine, qui utilisent d'autres couples d'initiateurs et les adhésifs à activateur dual intégré à la formulation.

Les limites héritées du format en un flacon

Un adhésif universel reste un automordançant en un temps, avec les caractéristiques de cette configuration : absorption d'eau, hydrophilie résiduelle de la couche polymérisée, nanoinfiltration accrue, durée de conservation réduite. Cette sensibilité à l'humidité justifie un contrôle rigoureux du champ opératoire, l'un des principaux avantages de la digue dentaire.

Les performances de laboratoire comme les résultats cliniques à long terme des systèmes à couche hydrophobe séparée, automordançants en deux temps et mordançages et rinçages en trois temps, restent rapportés comme supérieurs à ceux de leurs équivalents simplifiés.

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La question du mode d'application

Sur la stratégie à retenir, les données ne tranchent pas de façon univoque, ce qui mérite d'être dit plutôt que masqué. L'actualisation de ces connaissances fait partie de la formation continue que propose LearnyLib, organisme de DPC en ligne.

• Une revue systématique avec méta-analyse portant sur dix-sept études en lésions cervicales ne trouve aucune différence significative entre mode mordançage total et mode automordançage, sur la rétention, l'adaptation marginale, la coloration marginale, les caries secondaires et la sensibilité postopératoire, à 18, 24 et 36 mois.
• Un rapport clinique systématique portant sur des suivis de 18 à 48 mois conclut à l'inverse que les modes mordançage et rinçage et mordançage sélectif atteignent des taux de rétention supérieurs, jusqu'à 100 % en médiane, contre 87 % pour le mode automordançage seul.
• Un essai randomisé à trois ans ne retrouve pas de différence entre mode mordançage et rinçage et mode automordançage avec mordançage sélectif préalable de l'émail.

Ce que ces travaux permettent d'affirmer sans forcer : le mordançage sélectif de l'émail n'est jamais désavantagé dans les comparaisons disponibles. C'est le mode par défaut le plus défendable.

Position raisonnée

La formulation de la question en tout ou rien est le principal piège. Passer à l'universel ne signifie pas nécessairement abandonner tout le reste.

Les questions à poser avant d'acheter, plus utiles que la génération annoncée :

• Quel monomère fonctionnel contient la formulation et à quelle concentration
• Quel pH, information qui conditionne à la fois l'efficacité sur l'émail et la compatibilité avec les matériaux chémopolymérisables
• Un activateur dual est-il requis, fourni, ou intégré à la formulation
• La formulation contient-elle du HEMA, dont la présence augmente l'absorption d'eau de la couche polymérisée
• Quelle durée de conservation après ouverture, particulièrement si un silane est intégré

Pour aller plus loin

Cette décision suppose de savoir à quoi l'on compare. Sur les substrats où le choix du système compte moins que le mode d'application, le collage sur dentine sclérotique détaille les adaptations documentées. Pour les restaurations indirectes, le protocole de collage d'un onlay céramique précise la place de l'adhésif dans la séquence et les critères de choix entre inlay, onlay, overlay et endocouronne déterminent en amont la nature des parois à coller.

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Pour couvrir l'ensemble des restaurations directes, du choix du matériau au protocole adhésif, le Pack DPC Restaurations directes réunit deux formations dans un programme intégré.

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Questions fréquentes

Un adhésif universel peut-il remplacer tous mes systèmes adhésifs ?

Pas dans toutes les indications. Un adhésif universel remplace avantageusement un automordançant en un temps et convient à la restauration directe courante. Il reste un système en un flacon, avec les caractéristiques de cette configuration : absorption d'eau, hydrophilie résiduelle, nanoinfiltration accrue et durée de conservation réduite. Pour les restaurations indirectes, les facettes et le scellement dentinaire immédiat, un système à couche hydrophobe séparée conserve un avantage documenté sur la durabilité.

Le silane contenu dans un adhésif universel dispense-t-il du primaire céramique ?

Non. Un silane est stable à un pH compris entre 4 et 5, alors que le pH des adhésifs universels descend fréquemment vers 2. Dans ces conditions le silane s'hydrolyse et s'autocondense, ce qui abaisse les valeurs d'adhésion aux céramiques vitreuses, avec un effet croissant selon la durée de stockage du flacon. Les travaux disponibles recommandent l'application d'un primaire céramique séparé, ou d'un silane fraîchement mélangé à l'adhésif.

Peut-on utiliser un adhésif universel sous un composite dual ou chémopolymérisable ?

Pas sans vérification. Le pH des adhésifs universels se situe entre 1,5 et 3,2. Les monomères acides résiduels de la couche inhibée par l'oxygène réagissent avec les amines tertiaires qui servent de co-initiateurs aux composites duals et chémopolymérisables, ce qui empêche la réaction d'oxydoréduction et abaisse l'adhésion. Des activateurs duals existent mais leur efficacité n'est pas constante selon les travaux publiés. La notice du produit doit être consultée avant tout usage sous un matériau de ce type.

Faut-il encore mordancer l'émail avec un adhésif universel ?

Oui dès que des limites amélaires sont présentes. Le mordançage sélectif de l'émail n'est désavantagé dans aucune des comparaisons cliniques disponibles et constitue le mode par défaut le plus défendable. Passer à un adhésif universel ne supprime donc pas le flacon d'acide orthophosphorique, ce qui réduit une partie du gain de temps annoncé. Le mordançage sélectif suppose une isolation fiable, que facilite la maîtrise des techniques de mise en place de la digue.

Quelles questions poser avant d'acheter un adhésif universel ?

Cinq points sont plus informatifs que la génération annoncée : quel monomère fonctionnel la formulation contient et à quelle concentration, quel est son pH, un activateur dual est-il requis ou intégré, la formulation contient-elle du HEMA, et quelle est la durée de conservation après ouverture. Le terme universel n'est pas une catégorie normalisée, deux produits ainsi désignés peuvent présenter des compatibilités très différentes.

Le mode automordançage ou le mode mordançage et rinçage donne-t-il de meilleurs résultats ?

Les données divergent. Une revue systématique avec méta-analyse portant sur dix-sept études en lésions cervicales ne trouve aucune différence significative entre les deux modes à 18, 24 et 36 mois. Un rapport clinique systématique portant sur des suivis de 18 à 48 mois conclut à l'inverse que les modes mordançage et rinçage et mordançage sélectif atteignent des taux de rétention supérieurs. Le mordançage sélectif de l'émail n'est désavantagé dans aucune comparaison disponible.