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Un collage échoue rarement à cause de la colle. Salive, sang et humidité suffisent à faire chuter l'adhésion, parfois sans que rien ne se voie au moment de la séance.
Cet article réunit les astuces qui rendent la pose de la digue plus rapide et plus étanche, les solutions quand elle est difficile et la conduite à tenir en cas de contamination salivaire pendant le collage.
Pourquoi le champ opératoire conditionne-t-il la réussite du collage ?
Parce que l'adhésion se fait à l'échelle microscopique et que la moindre contamination l'empêche.
Les protéines salivaires se déposent sur la surface et réduisent la mouillabilité de l'adhésif. L'humidité résiduelle gêne sa polymérisation. Le sang est encore plus délétère : ses protéines de haut poids moléculaire forment une couche qui obstrue les tubules dentinaires.
La digue répond à ces trois risques à la fois. Elle protège aussi le patient de l'inhalation des produits et des instruments.
Côté preuves cliniques, une revue Cochrane de 2021 portant sur six essais conclut que la digue pourrait améliorer la survie des restaurations composites directes à six mois par rapport aux rouleaux de coton. Le niveau de preuve est faible et les données au-delà de six mois restent incertaines.
Ce constat ne remet pas en cause l'intérêt de la digue. Il rappelle que l'objectif est l'isolation et la digue est le moyen le plus fiable de l'obtenir.
Comment poser la digue plus vite et de façon plus étanche ?
La plupart des difficultés se règlent avant même de poser la digue, par la préparation du site et du matériel.
Quelques réglages complètent ces gestes :
- adapter l'espacement des perforations à l'arcade du patient, un trou trop proche du suivant laisse fuir
- passer la digue dans les contacts avec le fil dentaire, un point de contact après l'autre
- colmater une petite fuite avec une résine de protection gingivale photopolymérisable, plutôt que de tout reposer
Que faire quand la limite est sous-gingivale ?
Il faut d'abord écarter la gencive et contrôler le saignement, avant tout mordançage.
Pour une lésion cervicale, un crampon de rétraction posé sur la dent à traiter refoule la gencive et dégage la limite. Une ligature de fil ou un cordon de rétraction peuvent compléter l'isolation.
Si la gencive saigne, les agents hémostatiques sont utiles mais ils diminuent eux aussi l'adhésion, ceux au sulfate ferrique le plus nettement dans les études disponibles. Mieux vaut les appliquer avant le mordançage, puis rincer abondamment.
Lorsque la limite est trop profonde pour être isolée, la question n'est plus celle de la digue mais celle de la stratégie de restauration.
Et quand la digue est impossible ?
L'isolation relative reste possible, à condition d'être plus rigoureux à chaque étape.
Elle associe rouleaux de coton, écarteurs de lèvres et de joues et aspiration chirurgicale. Le travail à quatre mains devient alors presque indispensable.
Le risque principal est la contamination invisible. Avant chaque étape du protocole adhésif, il faut vérifier que la surface est restée propre et sèche, sans se fier à l'impression générale.
Que faire en cas de contamination salivaire pendant le collage ?
La conduite à tenir dépend du moment où survient la contamination. Plus elle est tardive dans la séquence, plus il faut revenir en arrière.
Pour une restauration indirecte, la contamination concerne aussi la pièce elle-même après l'essayage. Son intrados doit être nettoyé selon le matériau avant l'assemblage, sans oublier la dent.
Pour aller plus loin
Le champ opératoire n'est que la première condition d'un collage réussi.
Le protocole de collage d'un onlay céramique montre où se place chaque temps de la séance. Le choix de l'adhésif est détaillé dans les systèmes adhésifs actuels.
Pour s'entraîner à la pose sur des cas variés, antérieurs comme postérieurs, la formation offerte La digue : techniques, méthodes et cas cliniques détaille le matériel et les techniques de positionnement en vidéo.
Questions fréquentes
Faut-il toujours poser une digue pour un collage ?
La digue est la méthode d'isolation la plus fiable et reste la référence pour le collage.
Une revue Cochrane de 2021 suggère qu'elle pourrait améliorer la survie des restaurations composites directes à six mois, avec un niveau de preuve faible. Lorsqu'elle est impossible, une isolation relative rigoureuse associant rouleaux de coton, écarteurs et aspiration chirurgicale peut la remplacer, avec un contrôle de la surface avant chaque étape.
Que faire si la salive touche la dent après le mordançage ?
Il faut rincer, sécher puis reprendre le protocole.
Sur un émail mordancé à l'acide orthophosphorique, un nouveau mordançage bref est recommandé, car la salive dépose des protéines qui réduisent l'adhésion. Un simple séchage sans rinçage laisse ces protéines en place.
L'adhésif a été contaminé avant d'être polymérisé : que faire ?
C'est la situation la plus défavorable, celle où l'adhésion chute le plus.
Il faut rincer, sécher et réappliquer l'adhésif, en reprenant le mordançage si la technique utilisée en comporte un. Polymériser un adhésif contaminé ne corrige pas la contamination.
Comment décontaminer une surface souillée par du sang ?
Le sang est plus délétère que la salive.
Après l'hémostase, la surface doit être rincée puis remordancée à l'acide orthophosphorique, la méthode qui restaure le mieux l'adhésion dans les études disponibles. Le rinçage à l'eau seul, l'alcool ou la chlorhexidine seule sont moins efficaces.
Les agents hémostatiques gênent-ils le collage ?
Oui, les agents hémostatiques diminuent l'adhésion dentinaire, ceux au sulfate ferrique le plus nettement dans les études disponibles.
Il vaut mieux les appliquer avant le mordançage, puis rincer abondamment la surface avant de poursuivre le protocole adhésif.
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