Colle dentaire, onlay céramique : le guide

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L'assemblage est l'étape la plus courte de la séance et celle qui concentre la plus grande part du pronostic. La littérature consacrée aux restaurations indirectes rapporte que la majorité des échecs cliniques se joue à l'interface adhésive, sous trois formes principales : le décollement, la coloration marginale et la dégradation du joint. Le choix du matériau d'assemblage n'est donc pas une variable de confort, c'est une décision clinique à part entière, au même titre que la forme de préparation.

Or cette décision est rarement prise sur des critères explicites. Le tiroir contient trois ou quatre produits, l'habitude tranche, et le même tube sert pour un inlay en disilicate de lithium sur limites amélaires et pour un overlay en zircone sur un moignon entièrement dentinaire. Ces deux situations n'appellent pas la même chimie.

Cet article propose une grille de décision en quatre entrées : la nature du matériau restaurateur, la nature du substrat dentaire résiduel, l'épaisseur et la translucidité de la pièce, et la faisabilité de l'isolation. Il détaille ensuite le traitement de surface de l'intrados matériau par matériau, puis synthétise les situations cliniques courantes.

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Le point de départ n'est pas la colle, c'est la décision restauratrice

Avant de choisir un assemblage, il faut avoir choisi le niveau d'intervention. Les restaurations partielles collées s'inscrivent dans un gradient de préservation tissulaire qui va de la restauration directe à la restauration indirecte partielle, puis à la couronne périphérique. Le passage d'un échelon à l'autre se décide sur le volume de la perte de substance, le nombre de cuspides perdues, le nombre de restaurations par quadrant et le contexte occlusal.

Cette logique a une conséquence directe sur l'assemblage. Le collage est précisément ce qui permet de s'affranchir de la rétention mécanique périphérique et donc de rester à l'échelon partiel. Une restauration partielle sans adhésion fiable n'existe pas : là où la couronne peut être scellée parce que sa géométrie la retient, l'inlay, l'onlay, l'overlay et la facette dépendent de l'interface. Le rapport d'évaluation de la Haute Autorité de Santé consacré à la restauration dentaire par matériau incrusté distinguait déjà les deux modes d'assemblage, scellement et collage, comme un paramètre de choix à part entière selon le matériau retenu.

Autrement dit : plus la préparation est conservatrice, plus le choix de la colle devient déterminant. C'est l'inverse de l'intuition habituelle.

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Classer les matériaux avant de choisir la colle

Le point d'entrée le plus discriminant est la présence ou l'absence de phase vitreuse dans le matériau, parce qu'elle détermine si la surface est mordançable ou non.

Les céramiques vitreuses

Elles contiennent une phase vitreuse riche en silice, attaquable chimiquement. On y range les céramiques feldspathiques, les céramiques renforcées à la leucite, le disilicate de lithium et les silicates de lithium renforcés à la zircone. Ces matériaux atteignent des valeurs d'adhésion élevées aux colles composites, à condition que le traitement de surface soit correct : la dissolution de la phase vitreuse crée la rétention micromécanique, et le silane assure le pont chimique entre la silice exposée et les groupements méthacrylate de la colle.

À l'intérieur de cette famille, la translucidité et la résistance mécanique varient fortement. Une feldspathique fine et très translucide et un disilicate de lithium de forte épaisseur ne posent pas le même problème de polymérisation, alors qu'ils partagent le même traitement de surface.

Les céramiques polycristallines

La zircone et l'alumine n'ont pas de phase vitreuse. Le mordançage à l'acide fluorhydrique suivi du silane n'y produit pas d'adhésion utilisable : les revues consacrées à l'adhésion à la zircone convergent sur ce point, l'absence de phase vitreuse rend inopérants le mordançage et la silanisation classiques. La stratégie change de nature, elle devient mécanochimique.

Les céramiques hybrides et les blocs composites

Les réseaux céramiques infiltrés de polymère et les blocs composites usinables occupent une position intermédiaire. Ils comportent une matrice organique, ce qui ouvre la possibilité d'une copolymérisation avec la colle. La littérature recommande pour ces matériaux le sablage suivi d'un nettoyage à l'acide orthophosphorique, ou l'application d'un silane. Point important pour le choix de la colle : les colles à adhésif avec mordançage et rinçage donnent une adhésion plus fiable aux composites indirects que les colles auto-adhésives.

Les alliages métalliques

Aucune transmission lumineuse, donc aucune photopolymérisation à travers la pièce. Le traitement de surface repose sur le sablage à l'alumine et sur les primaires métalliques, dont le monomère 10-MDP a démontré son intérêt sur les alliages non précieux. L'assemblage se fait en chémopolymérisation ou en dual.

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Les trois familles de colles pour onlay céramique et ce qu'elles font

La classification utile en clinique repose sur le protocole d'application, pas sur le mode de polymérisation. La revue systématique publiée en 2023 dans Clinical and Experimental Dental Research, qui a analysé 68 travaux sur le choix des colles selon le type de restauration partielle, distingue trois générations aux profils d'adhésion nettement différents.

Les colles à adhésif avec mordançage et rinçage

Elles offrent les valeurs d'adhésion les plus élevées à l'émail et une adhésion satisfaisante à la dentine, avec un recul clinique long. Elles sont techniquement les plus exigeantes : nombre d'étapes élevé, sensibilité à l'état d'hydratation de la dentine, risque de sensibilité postopératoire, difficulté à obtenir une étanchéité complète.

Indication de choix : les situations où le tissu résiduel est majoritairement amélaire, les limites amélaires des inlays et onlays, les céramiques à faible résistance mécanique, et les composites indirects.

Les colles auto-mordançantes

Adhésion à l'émail inférieure aux précédentes, mais adhésion à la dentine supérieure, avec moins d'étapes et moins de sensibilité opératoire. Leur pH d'environ 2 n'expose pas complètement le réseau collagénique, ce qui explique pourquoi leur efficacité dépend de la présence de monomères fonctionnels : le 10-MDP établit une liaison chimique stable avec l'hydroxyapatite.

Indication de choix : les préparations dont les parois résiduelles sont essentiellement dentinaires, les rétentions compromises, les délabrements importants.

Les colles auto-adhésives

Un seul temps, aucun prétraitement, faible sensibilité opératoire, faible irritation pulpaire, faible solubilité. En contrepartie, la revue rappelle que leur adhésion à l'émail comme à la dentine reste significativement inférieure à celle des deux autres familles.

Indication de choix : les situations où l'isolation est difficile, les céramiques à haute résistance sans phase vitreuse, les restaurations à infrastructure métallique, les rétentions compromises. Dans une situation dentinaire, si le choix est possible, la colle auto-mordançante reste préférable pour son adhésion plus élevée et plus durable.

Un point mérite d'être retenu tel quel : les colles auto-mordançantes et auto-adhésives, en particulier dans leurs versions dual, ne sont pas indiquées pour les facettes.

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Photopolymérisable, dual ou chémopolymérisable : la question de la lumière

C'est la deuxième entrée du raisonnement, et elle ne dépend plus du substrat dentaire mais de la pièce elle-même. Deux paramètres comptent : l'épaisseur et la translucidité.

Les colles photopolymérisables ont plusieurs avantages sur les autres : temps de travail plus long, élimination des excès facilitée avant polymérisation, meilleure stabilité colorimétrique du fait de l'absence d'amines tertiaires, polymérisation complète en un temps court, scellement rapide des limites. Elles sont donc préférables, quand la lumière passe.

Le seuil retenu dans la littérature se situe autour de 1,5 à 2 mm. Une pièce fine et translucide, en céramique feldspathique ou renforcée à la leucite, peut être assemblée de façon fiable à la colle photopolymérisable. Au-delà de 1,5 mm dans les céramiques à faible teneur en phase vitreuse, disilicate de lithium, silicate de lithium renforcé à la zircone, céramiques infiltrées, la colle dual devient indiquée. Les matériaux épais et opaques, sans phase vitreuse, appellent une colle dual ou chémopolymérisable.

Le cas limite est l'endocouronne. Les travaux qui ont mesuré la conversion d'une colle dual à travers des plaques de matériaux CFAO de 1,5 à 9,5 mm montrent une baisse significative du degré de conversion et de la dureté avec l'épaisseur, et une différence nette entre 1,5 mm et 5,5 mm ou plus, même après post-polymérisation. Sur ces épaisseurs, la polymérisation de la colle dual reste incomplète. La conséquence pratique est de ne pas compter sur la lumière et de privilégier une chimie qui prend sans elle.

Dernière nuance esthétique : la coloration dans le temps des colles dual est attribuée à leur teneur en amines tertiaires. Des versions sans amine existent, développées précisément pour les situations esthétiques où la colle photopolymérisable n'est pas utilisable.

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Traitement de surface de l'intrados, matériau par matériau

Le meilleur choix de colle ne compense pas un intrados mal préparé. Les protocoles diffèrent radicalement d'une famille à l'autre.

Céramique vitreuse : acide fluorhydrique puis silane

Deux options sont décrites pour ces matériaux : le sablage à l'alumine de 50 µm, ou le mordançage à l'acide fluorhydrique suivi de la silanisation. La seconde est préférée, en particulier sur les pièces fines : un taux d'échec et des complications supérieurs ont été rapportés avec l'abrasion par sablage sur les facettes fines.

Sur les paramètres du mordançage, une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le Journal of Dentistry a comparé les protocoles alternatifs au protocole recommandé par les fabricants. Sa conclusion est sobre : pour le disilicate de lithium et les silicates de lithium, le protocole recommandé, 5 % pendant 20 secondes, est le plus efficace sur l'adhésion comme sur la résistance en flexion. Pour les céramiques feldspathiques et renforcées à la leucite, ni la concentration ni le temps ne semblent modifier l'adhésion, avec une tendance rapportée de l'acide à 5 % à diminuer la charge de rupture en fatigue. Un travail publié dans Operative Dentistry aboutit à la même recommandation sur le disilicate de lithium et conclut qu'il n'est nécessaire ni d'augmenter la concentration ni d'allonger le temps.

Le message clinique est donc de suivre la notice du matériau et de résister à la tentation d'en faire plus. Le surmordançage dégrade la céramique sans améliorer l'adhésion.

Zircone : le concept APC

Pour les céramiques à haute résistance, les travaux de référence ont établi qu'un grand nombre de protocoles fonctionnent à court terme, mais que seules l'abrasion par projection de particules et l'utilisation d'une colle composite contenant des monomères phosphatés, en particulier le 10-MDP, produisent une adhésion durable dans le temps. Ce raisonnement a été formalisé en trois temps sous l'acronyme APC : abrasion par projection de particules, primaire, colle composite.

Les revues récentes consacrées à l'adhésion à la zircone confirment la place du 10-MDP, qui forme des liaisons phosphore-oxygène-zirconium stables, et celle du sablage ou de la silicatisation tribochimique pour la rétention micromécanique. Les paramètres du sablage méritent attention : sur les zircones de première génération, une abrasion à 110 µm sous 0,4 MPa augmente la résistance en flexion par renforcement lié à la transformation de phase, alors que sur les zircones plus translucides des générations suivantes, dépasser 0,2 MPa introduit des microfissures et abaisse la résistance. Un protocole unique appliqué à toutes les zircones n'est donc pas neutre.

Deux précisions utiles. D'abord, le collage n'est pas exigé partout : sur une couronne de recouvrement total dont la rétention et la sustentation sont suffisantes, un scellement conventionnel reste possible, et le protocole APC ne devient nécessaire que lorsque la rétention est compromise ou que la restauration est partielle, onlay, facette, bridge collé. Ensuite, l'intrados doit être décontaminé avant traitement, les phosphates de contamination captés en bouche ou au laboratoire neutralisant les sites de liaison visés par le primaire.

Composite indirect et céramique hybride

Sablage, puis nettoyage à l'acide orthophosphorique, ou silanisation. Pour ces matériaux, la colle à adhésif avec mordançage et rinçage donne une adhésion plus fiable que l'auto-adhésive. C'est l'un des rares cas où la famille de colle est dictée par la pièce et non par le substrat dentaire.

Alliages métalliques

Sablage à l'alumine de 50 µm sous une pression de l'ordre de 0,1 à 0,6 MPa, puis primaire métallique. Le 10-MDP améliore l'adhésion des colles composites aux alliages non précieux. L'étamage et la silicatisation par projection donnent de bons résultats mais demandent un équipement dédié et restent sensibles à la technique, ce qui limite leur diffusion au cabinet.

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Le guide de décision appliqué aux situations courantes

Les quatre entrées se combinent. Voici les configurations les plus fréquentes en omnipratique, avec la logique qui les commande.

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Le composite de restauration préchauffé : état des données

L'usage d'un composite de restauration préchauffé comme matériau d'assemblage s'est diffusé, en particulier pour les facettes et les pièces fines. Les arguments avancés dans la littérature sont cohérents : taux de charge plus élevé donc meilleures propriétés mécaniques, retrait de polymérisation moindre, dégradation marginale réduite, choix de teintes plus large, coût inférieur.

L'objection principale est l'épaisseur du film. La cible admise se situe sous 120 µm, alors que les discordances marginales mesurées sur restaurations indirectes se situent entre 100 et 315 µm. Le préchauffage réduit effectivement l'épaisseur de film, dans un ordre de grandeur de 16 à 33 % selon les matériaux testés, et un travail comparatif publié en 2022 conclut que la vibration ultrasonore doit être considérée en premier lieu comme stratégie de réduction de l'épaisseur de film, le préchauffage venant ensuite. Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans Clinical Oral Investigations a examiné cette question sur les propriétés mécaniques, physicochimiques et colorimétriques.

Un point de prudence doit être énoncé tel qu'il est rapporté : les composites de restauration modernes fortement chargés, utilisés comme colle sous des onlays de faible translucidité, peuvent conduire à une polymérisation et à une épaisseur de film sous-optimales. La technique n'est donc pas transposable sans réserve d'une facette fine et translucide à un onlay postérieur épais et opaque. Le recul clinique longitudinal reste par ailleurs limité, ce qui est explicitement relevé par les auteurs de ces travaux.

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Points de vigilance opératoires

Quatre éléments déterminent le résultat autant que le choix des produits.

• ‍L'isolation d'abord. Le champ opératoire est le prérequis du collage, pas une option de confort : il apporte la vision, la rétraction des tissus mous, la maîtrise de l'humidité. C'est la variable qui, en pratique, décide si la colle choisie peut donner ce dont elle est capable. La règle logique s'inverse ici : si l'isolation n'est pas obtenue, ce n'est pas le protocole de collage qu'il faut adapter en dernier recours, c'est l'isolation qu'il faut reprendre.‍
• L'essayage ensuite. Il précède le collage et suit les règles prothétiques habituelles, point de contact proximal, adaptation marginale, forme anatomique, teinte. Les contacts occlusaux ne sont contrôlés qu'après collage. Après essayage, l'intrados est contaminé et doit être nettoyé avant traitement de surface, faute de quoi le primaire ou le silane travaille sur une surface saturée.‍
• La contamination pendant le collage. Salive, sang, sulfate de fer, silicone de contrôle d'occlusion : chacun compromet l'interface, et la conduite à tenir dépend du moment de la contamination dans la séquence.‍
• L'élimination des excès enfin. Elle est facilitée par les colles photopolymérisables, qui laissent le temps de nettoyer avant polymérisation. Un excès laissé en place se dégrade, se colore et devient un site de rétention de plaque, c'est-à-dire l'un des trois modes d'échec les plus rapportés.

Pour aller plus loin

Le choix de la colle ne se dissocie pas de la forme de préparation, du contrôle du point de contact et de la stratégie d'isolation. Ces étapes forment un tout dont la cohérence fait le pronostic. Les étapes de préparation d'un inlay, d'un onlay et d'un overlay conditionnent directement l'épaisseur de la pièce et donc le mode de polymérisation retenu. Sur les critères d'indication et les limites de ces restaurations, la synthèse consacrée aux avantages et inconvénients des inlays et onlays apporte le cadrage décisionnel amont, complétée par la fiche de synthèse sur l'onlay dentaire.

Pour approfondir la logique de réflexion qui précède le geste, de l'analyse cavitaire à l'assemblage, la formation Le collage de A à Z, préparation des onlays reprend la séquence complète et les données scientifiques actuelles sur les restaurations postérieures collées.